2019年中山大学研究生心理健康。初入新环境，新生可积极主动地融入校园生活，多和同学及老师接触，熟悉将要学习的专业和课程，克服进入陌生环境的紧张感

学生基本情况

姓名

培养单位

培养类型

□本科 □硕士 □博士

学号

专业

出生年月

性别

民族

身份证号

政治面貌

联系电话

入学前户口

□城镇□农村

家庭信息

户籍详细地址

省（自治区）

市县（市、区）

镇（街道）

（门牌号）

家庭现住址

（详细通讯地址）

住房情况

□自有房产□租赁房产

£ 其他： 

是否已购置汽车

□是（□轿车

□否

□货车□农机车）

家

属   庭

，   成

含   员

祖   情

父   况

母   （

）   直

系亲

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位、职务

联系电话

从业情况

文化程度

年收入

（元）

健康状况

家庭总人口数  （人）家庭每月总收入  （元）家庭人均月收入  （元）家庭每月总支出  （元）

家庭主要收入来源类型

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入；□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；

□5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；□6.赡养费、抚(扶)养费；

□7.自谋职业收入；□8.其他应当计入家庭的收入。

影响家庭经济状况有关信息

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否低生活保障家庭学生：□是 □否特困供养学生：□是 □否

孤儿：□是 □否残疾学生：□是 □否残疾人子女：□是 □否

烈士子女：□是 □否优抚家庭子女：□是 □否特困职工子女：□是 □否

单亲家庭子女：□是 □否离异家庭子女：□是 □否

学生本人患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是 □否

家庭成员患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是 □否

建档立卡户信息

户主姓名：与学生关系：

（非建档立卡户无需填写）

户主身份证号：

（1） 家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（2） 家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：

（3） 家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：

（4） 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

（5） 家庭成员失业情况：。

（6） 其他情况（情况、时间、人员）：

（7） 学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：

。

学生个人承诺

学生手写签名： 年

月

日

监护人意见

本人是  同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年月日

姓 名

性 别

出 生年 月

年 级